Skoliosezentrum

Liebe Patienten, liebe Eltern,

die wenigsten, nicht selbst betroffenen Menschen, können mit dem Begriff Skoliose etwas anfangen. Wird dann die Diagnose gestellt, ist dies erst mal ein Schock. Sind Kinder und Jugendliche betroffen, machen sich die Eltern meist größere Sorgen als die jungen Patienten selbst. 
Natürlich kann eine Wirbelsäulenverkrümmung in Abhängigkeit des Ausprägungsgrades auch eine schwere, mitunter sogar lebensbedrohliche Erkrankung sein. Die Mehrzahl der Skoliosen, Kyphosen oder anderen Wirbelsäulendeformitäten ist aber harmlos und auch ohne Operation gut behandelbar.

Liegt nur ein Verdacht vor, genügen in der Regel Verlaufskontrollen, „der klinische Blick“ ist ausreichend, die Röntgendiagnostik sollte äußerst sparsam eingesetzt werden.
Bei leichteren Wirbelsäulenverkrümmungen und Haltungsinsuffizienzen wäre zunächst die krankengymnastische Übungsbehandlung und sportliche Aktivierung ausreichend.

Bei eindeutigen Skoliosen mit noch keiner allzu großen Ausprägung, wird die Erkrankung mit einem Korsett behandelt. 
Der Korsettbau hat in unserem Hause eine jahrzehntelange Tradition. Jährlich werden in unserer orthopädischen Werkstatt knapp 1.000 Rumpforthesen zur Behandlung verschiedenster Wirbelsäulendeformitäten und Erkrankungen hergestellt. 

Nur bei stark ausgeprägten Skoliosen sollte operativ behandelt werden.
Eine Operation an der Wirbelsäule ist immer aufwendig und ein unumkehrbarer Schritt; die Indikation muss entsprechend sorgfältig und wohl überlegt gestellt werden! 

Wenn operiert wird, gibt es verschiedene Zugangsmöglichkeiten zur Wirbelsäule. Geschieht dies über einen Schnitt am Rücken, spricht man vom dorsalen, wenn von seitlich operiert wird, vom ventralen Zugang. Auch eine Kombination beider Verfahren ist möglich.
Die Auswahl der Verfahren hängt vom Ausprägungsgrad und Skoliosentyp ab. Letztendlich ist es für alle Patienten von Vorteil, wenn das komplette Spektrum operativer Vorgehensweisen vorgehalten wird, um mit kleinstmöglichem Aufwand die größtmögliche Wirkung erzielen zu können. Die in unserer Klinik angewandte ventrale Derotationsspondylodese ist ein solches Beispiel für eine minimalinvasive Vorgehensweise mit maximalem Korrekturergebnis auch bei fortgeschrittenen Skoliosen.

Aber auch bei diesen speziellen Operationsverfahren gilt: Für den Erfolg steht nicht nur ein versierter Operateur, sondern ebenso die Anästhesie, Intensivmedizin, Physiotherapeuten – eben das Team – und nicht zuletzt die richtige Indikationsstellung.

Ihr

Dr. med. Stefan Krebs

Skoliose

Zur Einteilung der Skoliosen nach ihrer Lokalisation gibt es verschiedene Klassifikationen. Man unterscheidet Thorakal- (im Bereich der Brustwirbelsäule) von Thorakolumbal- (Übergang Brust- zur Lendenwirbelsäule) und Lumbalskoliosen (im Lendenwirbelsäulenbereich). Doppelbogige Verkrümmungen mit nahezu gleichwertigen skoliotischen Verformungen - sowohl thorakal, als auch lumbal - werden als kombinierte Skoliosen bezeichnet.

Skoliose bei Kindern

In unserem Wirbelsäulenzentrum werden jährlich ca. 2.000 Wirbelsäulenoperationen durchgeführt, darüber hinaus aber auch 10.000 Wirbelsäulenpatienten ambulant gesehen und behandelt. 

Ein nicht unbeträchtlicher Anteil dieser Patienten haben Wirbelsäulendeformitäten, d. h. Skoliosen, Kyphosen oder auch eine Mischform derselben. 

Oftmals handelt es sich hierbei nicht nur um verschleißbedingte Verformungen der Wirbelsäule, sondern um bereits seit der Jugend oder Kindheit vorhandene Skoliosen, die eben degenerativ dekompensieren. Die operative Behandlung dieser fortgeschritten deformierten Patienten, welche meistens der Schmerz zum Arzt führt, ist in der Regel aufwendig und auch nicht ohne Risiko.  

Allein hieraus lässt sich ableiten wie wichtig es ist, Deformitäten schon früh im Jugend- oder ggf. Kindesalter zu behandeln. 

Nicht immer ist das operative Vorgehen die Lösung, es sollte aber immer eine suffiziente Aufrichtung der verkrümmten Wirbelsäule angestrebt werden. Dies kann bei leichteren Krümmungen durchaus mit Korsett geschehen. Die Korsettversorgung ist deshalb auch fester Bestandteil unseres Behandlungskonzeptes. In der hiesigen orthopädischen Werkstatt besteht eine große, jahrzehntelange Erfahrung im Korsettbau. Aber auch die Physiotherapie hat ihren Stellenwert, zumal sie die Patienten lebenslang begleitet. Auch nach Operationen sind die Patienten angehalten etwas für ihre Rumpf- und Rückenmuskulatur zu tun. 

Auch wenn es relativ klar definierte Kriterien gibt, wann und wie man operieren sollte, so ist gerade die operative Intervention im Kindesalter bei noch wachsendem Skelett schwierig. Die eigentliche Schwierigkeit ist nicht unbedingt das operative Vorgehen selbst, sondern den richtigen Zeitpunkt und die Art der operativen Intervention festzulegen. Die eigentliche Herausforderung bleibt somit die Indikationsstellung. 

Moderne Implantatsysteme, wie magnetsteuerbare Teleskopstangen, funktionieren in der Regel nur eindimensional und zeigen wie andere Verfahren am wachsenden Skelett Tücken mit in der Regel unterschätztem Komplikationspotenzial. 

Neben der zu bemängelnden Eindimensionalität und ungenügenden Verankerungspunkten dieser Instrumentarien werden auch oft die Folgen einer passageren Gelenkruhigstellung unterschätzt. Wie man vom kniegelenkübergreifenden 

Fixateur bei Beinverlängerung weiß, bleibt das Knie nach halbjähriger Ruhigstellung steif. Diese Beobachtungen können durchaus auf alle anderen Gelenke des Körpers, also auch die Wirbelsäule, übertragen werden. 

Allerdings sind diese Fälle insgesamt selten, dann aber in der Regel auch unproblematisch operativ behandelbar. 

Die Kunst indes ist es, nicht zu früh zu operieren, die Wachstumsphase eventuell mit einer  Korsettbehandlung zu überbrücken und dann nach Abschluss, oder zum Ende des Wachstums hin mit einer definitiven Operation zu korrigieren. Die Ergebnisse sind auch dann sehr gut, in der Regel besser als bei zu frühzeitiger inkompetenter Intervention. 

Natürlich müssen wir uns auch in unserer Klinik mit sogenannten „early-onset“ Skoliosen beschäftigen und im Bedarfsfall auch frühzeitiger operativ vorgehen. Dies kann aber auch mit einem sogenannten „two-step-procedure“ geschehen, indem zunächst die Hauptkrümmung kurzstreckig von ventral versorgt wird und erst nach Wachstumsabschluss die definitive dorsale Korrektur erfolgt. 

Die in unserem Hause vorgehaltene vordere Vorgehensweise zur Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten birgt auch noch einige andere Vorteile. Einerseits die in der Regel kürzere Instrumentationsstrecke und auch der geringere Blutverlust, die geringere Gesamtmorbidität. Gerade aber kosmetische Problematiken wie ein Rippenbuckel oder ein Lendenwulst, können durch die ventrale  Derotation sehr gut angegangen werden. Geschieht dies über einen minimalinvasiven Zugang mit einer Schnittlänge von 10-12 cm, ist das kosmetische Ergebnis hervorragend. 

Nicht bei allen Skolioseformen ist dies möglich; wenn aber der Krümmungstyp dies zulässt entscheiden sich alle Patienten für die vordere Vorgehensweise. 

Bei aller Begeisterung für die operative Kunst sollte man dennoch die Indikationen niemals leichtfertig stellen. Nur eine sorgfältige Abwägung und die individuelle Betrachtung des Einzelfalles in Kombination mit optimalen technischen und apparativen Voraussetzungen bringt gute Ergebnisse.

Beispiel einer operativen Korrektur über den dorsalen Zugang bei ausgeprägter kombinierter Skoliose

Beispiel einer Krümmungskorrektur von der Seite

Schnittführung nach Korrekturoperation einer thorakalen Skoliose.

Erwachsenenskoliosen

Bei Erwachsenenskoliosen gibt es unterschiedliche Ursachen. Einerseits können bereits in der Jugend bestehende Skoliosen durch verschleißbedingte Prozesse zu einer Verstärkung der Krümmung, aber auch zur Lotabweichung der Wirbelsäule mit Vornüberkippen des Rumpfes führen, andererseits wiederum können verschleißbedingte Prozesse allein zu einer Verformung der Wirbelsäule auch mit skoliotischer Deformität führen.

Wegen des Verschleißes, welcher oftmals mit Sinterung der Bandscheiben und Einengung von Nervenwurzeln, Spinalkanalstenosen, aber auch Instabilitäten einhergehen, ist die Behandlung von Erwachsenenskoliosen oft aufwendiger und insbesondere die konservative Versorgung häufig weniger erfolgreich als bei Jugendlichen.

Die operative Behandlung der Erwachsenenskoliosen ist von der Planung bis zur Durchführung mitunter deutlich schwieriger, aber möglich und sinnvoll; bei den extrem ausgebildeten Formen sogar in der Regel unumgänglich. Ziel einer jedweden Korrektur sollte nicht nur die Änderung von Gradzahlen, sondern eine möglichst vollständige Aufrichtung und Stabilisierung unter Berücksichtigung der Dreidimensionalität sein. Darüber hinaus müssen stenosierende Prozesse entfernt und Nervenwurzeln befreit werden, um die hiermit verbundenen Schmerzen dauerhaft zu lindern. Gerade im Lendenwirbelsäulenbereich gilt es außerdem wertvolle Bewegungssegmente zu erhalten.

Sport bei Skoliose

Immer wieder werden Fragen nach der Belastbarkeit und den Sportmöglichkeiten bei Skoliosen, sei es mit oder ohne Operation, auch unter dem Gesichtspunkt der Vermeidung einer Zunahme der Skoliose, gestellt. 
Grundsätzlich gilt, dass alle Patienten mit Skoliose natürlich Sport ausüben können und sollen. 
Zum einen sorgt Sport für den Aufbau und Erhalt einer gesunden Rumpf- und Rückenmuskulatur, zum anderen geht es bei Sport auch immer um Koordination, somit um die Verbesserung der Wirbelsäulenbalance. 
Im Prinzip sind mit wenigen Ausnahmen, wie z. B. Gewichtheben, alle Sportarten auch bei Skoliose möglich. Betrachtet man den Hochleistungssport, sind Einschränkungen eher durch die Anforderungen des Leistungsprofils gegeben, als durch die Diagnose Skoliose. 
Grundsätzlich macht eine Skoliose im Jugendalter keine wesentlichen Beschwerden; wenn aber Beschwerden nach Ausübung des Sports auftreten, sollte die Leistung reduziert und bei anhaltenden Problemen erweitert diagnostiziert werden.

Schule/Arbeit nach Skoliose-OP

Der Schulbesuch sollte drei bis vier Wochen nach Operation wieder möglich sein. Bei der Arbeit hängt es natürlich davon ab, welche beruflichen Belastungen vorliegen. Eine Tätigkeit ohne allzu große Belastung mit der Möglichkeit entsprechender Ruhepausen und  Positionswechsel sollte aber nach sechs bis acht Wochen gleichfalls möglich sein. Letztlich muss dies aber individuell entschieden werden. 
Sitzen nach Skoliose-Operation ist in der Regel erlaubt. Schweres einseitiges Heben ist sicherlich in den ersten drei Monaten nicht günstig. Schul- oder Ausbildungsmaterial sollte entsprechend reduziert werden; in der Schule kann in der Regel ein zweiter Satz Bücher bereitgestellt werden.

Beweglichkeit nach Skoliose-Operation

Regelmäßig wird die Frage nach den Bewegungsmöglichkeiten nach Skoliose-Operation, oder Versteifungen an der Wirbelsäule überhaupt, gestellt. 
Grundsätzlich gilt insbesondere bei verschleißbedingten Wirbelsäulenerkrankungen, dass keine Bewegungssegmente versteift werden, welche nicht einen irreparablen Schaden haben und somit funktionslos geworden sind. 
Bei der Skoliose verhält es sich etwas anders. Hier muss die Krümmung bei einer Korrektur soweit erfasst sein, dass ein späteres Abgleiten oder Abkippen im Anschluss zur nicht versteiften Wirbelsäule eben nicht auftritt. Insofern ist es bei ausgedehnten Krümmungen mitunter notwendig weit in den Lendenwirbelsäulenbereich hineinzugehen. Dies ist insofern entscheidend, weil die relevante Beweglichkeit der Wirbelsäule zum großen Teil in der Lendenwirbelsäule stattfindet. 
Es gilt somit, möglichst viele Bewegungssegmente und Bandscheiben zu erhalten.
Behandlungsalgorithmen helfen hierbei die Funktion und damit die größtmögliche Bewegungsfreiheit zu bewahren. 
Es gilt aber nach wie vor die Regel, dass alle Patienten wieder zu denselben sportlichen Aktivitäten wie vor der Operation zurückkehren können, eine wesentliche funktionelle Einschränkung durch eine Skoliose-Operation somit nicht besteht.

Kyphosen

Der Begriff Kyphose (von altgriechisch kyphos = gebückt) hat im Gegensatz zur Skoliose zunächst keinen Krankheitswert. Eine Kyphose im Brustwirbelsäulenbereich ist physiologisch. Hiergegen abzugrenzen ist die Hyperkyphosierung, also eine pathologische Verstärkung des normalen Rundrückens. Kyphosen können aber auch in Abschnitten der Wirbelsäule auftreten, in denen normalerweise eine Hohlschwingung besteht. Hier ist dann die Kyphose durchaus als krankhaft zu bezeichnen. Verschiedenste Ursachen können zur Kyphose oder Hyperkyphose führen. Neben Tumoren, entzündlichen Veränderungen oder angeborenen Störungen werden gerade bei älteren Patienten Frakturen als Ursache für eine pathologische Kyphose beobachtet. Kongenitale Veränderungen, wie sie auch im Rahmen von skoliotischen Deformitäten gesehen werden, können bereits im Kindes- und Jugendalter eine operative Korrektur notwendig machen. 

Spezielle Krankheitsbilder die mit einer lang gewachsenen und zum Teil sehr ausgeprägten kyphotischen Deformität einhergehen können sind der Morbus Scheuermann (juvenile Osteochondrose) und der Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans). 

Morbus Scheuermann

Beim Morbus Scheuermann (juvenile Osteochondrose) finden sich im Jugendalter Aufbaustörungen im Bereich der Grund- und Deckplatten einzelner Wirbelkörper, und dies in den vorderen Abschnitten der Wirbelsäule betont, so dass hieraus mitunter eine Keilform der Wirbelkörper resultiert. In der Summe kann dadurch ein stark ausgeprägter Rundrücken entstehen. In den Anfangsstadien ist, ähnlich wie bei einer Skoliose, neben der Physiotherapie auch eine Korsettbehandlung indiziert, um durch entsprechende Übungen oder eben zurückbiegende Orthesen eine Entlastung der vorderen Wirbelsäule zu erzielen. Im Idealfall kommt es durch die entlastenden Maßnahmen zum Wiederaufbau der vorderen Wirbelkörperabschnitte und somit auch zu einer Reduzierung der Keilform und Kyphose. 

In späteren Stadien, nach Abschluss des Wachstums, kann die Hyperkyphose aber relativ starr bestehen bleiben. Man spricht von einer fixierten Kyphose, welche aber bei geringeren Ausprägungsgraden häufig wenig oder keine Beschwerden macht. Bei Auftreten von Symptomen, wie muskuläre Verspannungen und hieraus resultierenden örtlichen Rückenschmerzen, oder starken Ausprägungsgraden von über 70° und hierdurch abschätzbar ungünstigem Verlauf, ist eine operative Korrektur empfehlenswert.

Morbus Bechterew

Beim Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) handelt es sich um eine entzündlich rheumatoide Erkrankung, die mit einem Befall der Kreuzdarmbeinfugen und der Wirbelsäule einhergeht. Hierbei kommt es zu einem zunehmenden Funktionsverlust im Bereich der betroffenen Gelenke und Wirbelsäulenabschnitte, die in einem geringen Prozentsatz auch mit schweren Verformungen der Wirbelsäule im Sinne einer so genannten Totalkyphose einhergehen können. Neben Heilbäderbehandlungen, physiotherapeutischen Maßnahmen oder auch der medikamentösen Therapie (Alpharezeptorenblocker) ist gerade bei schwereren Kyphosen die operative Korrektur angezeigt. Diesbezüglich gibt es verschiedene Korrekturmöglichkeiten, die sich auch nach Lokalisation der Krümmung, Befallsmuster und Verknöcherungstyp der Erkrankung richtet. Um den Halte- und Bewegungsapparat zu entlasten, somit den Patienten Rückenschmerzen zu nehmen, aber auch um soziale (Blick-) Kontakte wieder zu ermöglichen, ist eine Aufrichtungsoperation indiziert. Der stabile Erfolg einer Operation ist nicht ausschließlich durch die Implantate zu gewährleisten. Entscheidend ist die Wiederherstellung einer vernünftigen Statik, um die Implantate zu entlasten. Die in der Regel reduzierte Knochenqualität sollte aber berücksichtigt werden, eine äußere Abstützung ist in der Regel für einen kürzeren Zeitraum noch notwendig.

Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)

Eine Sonderform der juvenilen Kyphose stellt das schwere Wirbelgleiten (Spondylolisthesis, Spondylolyse) bis hin zum völligen Abrutschen des Wirbels am Übergang von Lendenwirbel zum Kreuzbein (Spondyloptose) dar.

Es kommt hierbei zu einer massiven Kyphose in einem Segment! Hierbei ist eine erhebliche Überdehnung auch von Nervenstrukturen zu verzeichnen,

Gangbild- und andere neurologische Störungen, wie z. B. auch eine Lendenstrecksteife sind Hinweise für die Überlastung von Nervenstrukturen durch den Gleitvorgang. Darüber hinaus bestehen aber auch örtliche Beschwerden, wie Schmerzen, Muskelverspannungen, Fehlhaltungen. Unbehandelt ist gerade bei schwerem Wirbelgleiten mit erheblichen Problemen im Erwachsenenalter zu rechnen. Therapie der Wahl ist die frühzeitige und vollständige operative Korrektur unter gleichzeitiger Entlastung der Nervenstrukturen.