Zentrum für Sportorthopädie und spezielle Gelenkchirurgie Markgröningen

Der Golfer-Ellenbogen tritt in der Bevölkerung deutlich seltener auf als der Tennis-Ellenbogen. Die auslösenden Faktoren und die geschilderten Beschwerden der Patienten sind aber ähnlich wie die des Tennis Ellenbogens, eben nur auf der Innenseite. Insgesamt kann aber schon gesagt werden, dass die konservativen Maßnahmen zur Behandlung des Golfer-Ellenbogens etwas schlechter anschlagen.

Um das chronisch geschädigte Sehnengewebe operativ zu behandeln wird das Sehnen Gewebe der Unterarmbeugemuskulatur am innenseitigen Knochenvorsprung (ulnaren Epicondylus) abgelöst. Nach der Entfernung des geschädigten Gewebes werden die Sehnen wieder an den Knochen angenäht.

Führt die konservative Therapie nicht zur Linderung der Beschwerden, sollte eine operative Neurolyse, die Befreiung des Nervens, durchgeführt werden.
Teilweise ist es ausreichend den Nerven von Verklebungen und ggf. störenden knöchernen Irritationen zu befreien. Die Lage des Nervs wird dabei nicht verändert. Die Operation wird offen, durch einen Schnitt am innenseitigen Ellenbogen, durchgeführt.
Ist durch stark veränderte anatomische Strukturen im Nervenkanal nicht zu erwarten, dass die o.g. operative Vorgehensweise ausreicht oder der Nerv seinen Halt im Nervenkanal verloren haben, sollte er verlagert werden.
Dabei hat der Operateur zwei Möglichkeiten. Entweder wird der Nervus ulnaris in eine neue Nerventasche ins Unterhautfettgewebe oder in die Unterarmbeugemuskulatur vor den ulnaren Epicondylus gelegt.

Durch einen arthroskopischen Eingriff (minimal-invasive Kamera-Technik) können schnell die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, die durch die freien Gelenkkörper entstehen, gelindert werden. Darüber hinaus werden durch die Entfernung der freien Gelenkkörper möglicher Folgeschäden am Gelenk entgegengewirkt. Die Ursachen der Gelenkkörper werden, sofern behandelbar, gleich mitversorgt damit bestmöglich in absehbarer Zeit keine neuen Gelenkkörper entstehen.

Man kann die Entstehung der Ellenbogenarthrose verschiedener Ursachen zuordnen.
Am häufigsten tritt in Deutschland die „primäre Osteoarthrose“ auf. Bei dieser Erkrankung handelt es sich um einen schicksalhaften natürlichen Verschleiß des Gelenkes der auch auf dem Boden einer genetischen Veranlagung oder hoher Belastungen im Beruf/Sport entstehen kann. Die Arthrose des Ellenbogens ist insgesamt betrachtet viel seltener als die „Volkskrankheiten“ der Knie- und Hüftarthrose.
Die zweithäufigste Ursache für die Entstehung eines Ellenbogenverschleißes ist die posttraumatische Arthrose. Dies bedeutet, dass der Ellenbogen durch zurückliegende Unfallereignisse geschädigt wurde und dadurch die Entstehung der Arthrose eingeleitet wurde. Hierzu gehören Frakturen im Kindesalter oder als Erwachsene die entweder konservativ oder operativ versorgt wurden aber dennoch als Auslöser wirkten. Aber nicht
nur Frakturen können Arthrosen auslösen, sondern auch Instabilitäten. Das sind Verletzungen der stabilisierenden Bänder des Gelenkes die trotz Behandlung dazu führen können den erforderlichen Halt des Gelenkes nicht mehr zu gewährleisten. Dadurch kann eine schnellere Abnutzung des Knorpels entstehen und die Arthrose beginnen.
Weitere seltenere Erkrankungen die zur Ellenbogenarthrose führen können sind die rheumatoide Arthritis oder die zuvor genannte Osteochondrosis dissecans im Jugendalter.

Die Therapie der Wahl ist bei den meisten Arthrosen die Arthroskopie (Kameraoperation – Schlüsselloch Operation). Bei dieser minimal invasiven Technik kann der geübte Operateur sehr genau, schonend und wenig traumatisierend für das Gelenk die inneren Schäden behandeln. Dabei wird versucht die mechanischen Konflikte im Gelenk zu beseitigen um wieder eine bestmögliche Beweglichkeit zu erreichen. Dazu gehören die Entfernung von Gelenkkörpern, die Abtragung von Osteophyten (knöcherne Anbauten an die Randkanten des Gelenkes), die Abtragung instabiler Knorpelanteile, die Entfernung der entzündlichen Gelenkschleimhaut und die Entfernung der verkürzten vernarbten Gelenkkapsel. Wie ein Bildhauer schafft der Operateur aus dem sich durch den Verschleiß veränderten Gelenk wieder ein „normales“ Gelenk. Lediglich der durch die Arthrose zerstörte Gelenkknorpel kann nicht mehr zur Heilung gebracht werden. Das Ausmaß der Knorpelschäden ist demnach limitierend für das klinische Endergebnis des Patienten bezüglich der Schmerzreduktion. Je stärker der Knorpelschaden, desto höher die Wahrscheinlichkeit Belastungslimitierungen unter körperlichen Tätigkeiten zu behalten.

Knorpelschäden am Ellenbogen sind aber im Vergleich zu den Knie- oder Hüftgelenken nicht so relevant für ein gutes klinisches Ergebnis, sondern viel mehr die Beseitigung der mechanischen Konflikte im Gelenk. Das liegt daran, dass wir Menschen nicht auf dem Ellenbogen laufen und nicht einen so hohen Druck haben wie an der unteren Extremität.

Verantwortlich für Bewegungseinschränkungen am Ellenbogen sind entweder knöcherne, weichteilige, metallische (nach OP’s) oder mögliche Kombination aus den genannten
Ursachen. Einschränkungen in der Bewegungsfreiheit des Ellenbogens sind für den Betroffenen sehr belastend. Massive Einbußen der Lebensqualität können aus dem Verlust der Beweglichkeit resultieren. Die Positionierung der Hand im Raum (greifen von Gegenständen in der Streckung oder Essen, Trinken, Haare machen) funktioniert über den Bewegungswinkel im Ellenbogen und kann durch die angrenzenden Gelenke oder die Wirbelsäule nur bedingt ausgeglichen werden. Viele Patienten mit einer Einschränkung der Beugefähigkeit am Ellenbogen klagen über Nackenschmerzen, da sie ständig versuchen mit dem Kopf der Hand entgegen zu kommen. Häufig kommt es z.B. nach Unfällen und deren Folgen zu Bewegungseinschränkungen unterschiedlicher Ausprägung. Wird die Beweglichkeit nach einer Verletzung des Ellenbogens im Rahmen der konservativen oder operativen Behandlung nicht innerhalb von 4-6 Monaten wieder in das normale Maß hergestellt, verbleiben diese Einschränkungen in aller Regel auf Dauer. Je nach Bewegungsverlust kann dies gut oder gar nicht akzeptiert werden. Nach dem Ablauf des Behandlungszeitfensters bliebt den Patienten dann in aller Regel nur noch die operative Korrektur der Ellenbogensteife.
Hauptursache, neben knöcherner bzw. mechanischer Konflikte, ist eine ausgeprägte Kaspelvernarbung, Fibrose bzw. Arthrofibrose genannt. Für die Patienten fühlt sich der endgradige Stopp des Gelenkes oft wie ein knöchernes Anschlagen an obwohl Weichteile dafür verantwortlich sind. Oft ist das ganze Gelenkvolumen mit dem wuchernden Narbengewebe ausgemauert und verhindert dadurch die Beweglichkeit. Diese weichteiligen Veränderungen im Gelenk lassen sich im Röntgenbild nicht erkennen und im MRT (Kernspintomographie) nur erahnen. Für den Operateur ist die Behandlung dieser sogenannten Arthrofibrose eine sehr anspruchsvolle OP und stellt für den Patienten eine große Anstrengung in der Nachbehandlung dar. Patienten die einmal eine Arthrofibrose entwickelt haben tun sich auch nach einer operativen Behandlung schwer die volle Streckung und Beugung wiederherzustellen. Das erneute Entstehen von Verwachsungen ist leider möglich. Bereits vor der OP muss dies dem Patienten verdeutlicht werden und ein interaktives Behandlungskonzept mit dem Patienten, dem Physiotherapeuten und dem Schmerztherapeuten geschaffen werden. Nur im Team lassen sich gute Ergebnisse erreichen.

Akute Bandverletzungen am Ellenbogen
Ist die Indikation zur OP, nach erfolgter Diagnostik mittels Röntgen, MRT bzw. CT gestellt worden führen wir den Eingriff entweder in Kombination mit einer Arthroskopie durch oder ohne, abhängig intraartikulärer Schäden wie freie Knorpelstücke. Der Nutzen der Arthroskopie liegt in der minimal invasiven Technik, in der freie Gelenkkörper schonend entfernt werden und zudem einen Überblick über das gesamte Verletzungsausmaß möglich ist.
Im Rahmen der Arthroskopie kann zudem die Instabilität des Gelenkes genau überprüft und gewertet werden, sowie bereits eingetretene bewegungseinschränkende Verwachsungsstränge entfernt werden.
Die Nähte der Seitenbandrupturen bzw. der Muskel- und Sehnenverletzungen erfolgt offen über zwei Hautschnitte (einer innen – medial und einer außen – lateral).
Es ist immer wieder überraschend wie ausgeprägt sich die Verletzung der Muskulatur darstellt. Diese präoperativ herauszufinden erfordert den Einsatz der MRT Untersuchung und führt maßgeblich zur Indikationsstellung der operativen Versorgung, denn ohne die Integrität der aktiven muskulären Stabilisatoren ist eine dynamisch geführte Gelenkbewegung mit anatomischer Gelenkzentrierung nicht möglich. Die Refixation der Seitenbänder erfolgt in aller Regel mit Ankersystemen, da diese meist direkt am knöchernen Ursprung am Oberarm abreißen. Der zusätzliche Abriss der Muskulatur wird häufig mit direkten Nähten oder Nähten durch den Knochen versorgt.
Das schwierige bei Rekonstruktionen akuter Luxationen ist die Anatomie zu verstehen und sie dementsprechend wiederherzustellen. Die Anker müssen an den anatomischen Stellen eingebracht werden an denen die Bänder entspringen. Zusätzlich zu den Nähten der zerrissenen Weichteilstrukturen kann ein stabilisierendes Kunstband eingebracht werden um eine höhere primäre Stabilität zu erreichen. Dies schützt die genähten Bänder vor Auslockerungen im Rahmen der Bewegungsübungen in der Rehabilitationsphase.

Chronische Instabilitäten am Ellenbogen
Unfälle können isolierte Zerreißungen des Innen- oder Außenbandes sein, je nach Krafteinwirkung oder sogar die komplette Luxation mit in aller Regel resultierender kombinierter Seitenbandverletzung. Die häufigsten chronisch erworbenen Instabilitäten finden wir in den Sportarten Handball, Speerwerfen, Tennis, Faustball, Volleyball, Baseball, den sogenannten Schlag- oder Wurfsportarten, wieder. In den Kampfsportarten stehen Judo, Boxen und Ringen ganz weit oben. Unabhängig der Ursache ist ein vermehrtes Gelenkspiel unter Belastung verblieben, welches durch die gelenkübergreifende Muskulatur versucht wird zu kompensieren. Je nach Ausmaß der Instabilität und Fähigkeit der Muskulatur diese zu kompensieren entstehen Schmerzen auf der betroffenen Gelenkseite in Abhängigkeit des Belastungslevels.
Das ist der Grund warum es Patienten gibt die nach einer Bandverletzung gut oder schlecht zu Recht kommen, denn jeder Patient hat seine ganz eigenes Verletzungsausmaß, seine individuelle muskuläre Kompensation und sein ganz eigenes Belastungslevel im Alltag, Sport und Beruf.
Die Entscheidung zur operativen Versorgung wird dementsprechend stets entsprechend der Beschwerden des Patienten getroffen, wenn konservative Möglichkeiten nicht mehr helfen.
Chronische Seitenbandinstabilitäten am Ellenbogen werden in aller Regel mit einer Bandplastik versorgt. Das heißt, dass ein Sehnentransplantat, gewonnen aus einer körpereigenen Sehne, als neues Innenband oder Außenband am Ellenbogen eingepflanzt wird. Wir nutzen für das Außenband in aller Regel einen dünnen Sehnenstreifen aus dem oberflächlichen Trizeps und die Gracilissehne aus dem Oberschenkel für das Innenband. Die Entnahme der Sehnen bedeuten für die Patienten keine langfristigen Nachteile und beeinflussen die Rehabilitation des operierten Ellenbogens unmerklich.
Je Fall kann es natürlich auch sein, dass sowohl die Innenseite wie auch die Außenseite des Ellenbogens betroffen ist und bei entsprechenden Beschwerden auch beide Seiten stabilisiert werden müssen. In aller Regel fangen wir in der ersten OP auf der Außenseite an in Kombination mit einer Arthroskopie um auch die intraartikulären Schäden des Gelenkes zu versorgen und nach etwa 6 Wochen dann die Innenseite. In der Rehabilitation benötigt die Außenbandplastik etwas mehr Zeit bis zur Vollbelastung nach etwa 4 Monaten als die Innenseite nach etwa 3 Monaten, so dass das Endergebnis etwa zeitgleich überlappend erreicht sein wird.
Über 6 Wochen tragen die Patienten nach einer Bandplastik eine Bewegungsorthese am Ellenbogen. Diese soll die Patienten im Alltag vor unsachgemäßen Belastungen und Tätigkeiten schützen. Im Rahmen der Physiotherapie und der eigenen
Bewegungsübungen, die direkt nach der OP begonnen werden, wird die Orthese abgelegt genauso wie für Tätigkeiten der Körperhygiene, Essen und Trinken am Tisch.

In der Arthroskopie zeigen sich knorpelige Fragment, die in der präoperativen Diagnostik nicht gesehen wurden. Durch die Arthroskopie können solche Schäden erkannt und sehr schonend behandelt werden.

Im Falle einer solchen Trümmerfraktur des Radiuskopfes ist eine Rekonstruktion nicht mehr möglich. Die Implantation einer Radiuskopfprothese wird erforderlich um Folgeschäden durch die begleitenden Bandverletzungen und die dadurch entstandene Instabilität des Gelenkes zu vermeiden.

Die operative Versorgung erfolgte in diesem schweren Fall mit der Implantation einer nicht zementierten Radiuskopfprothese, einer Naht des äußeren Bandapparates über mini-Titananker, einer knöchernen Rekonstruktion der Elle (Coronoid) und des daran hängenden Bandapparates mit Feingewindedrähten und mini-Titananker.

In einem anderen Fall lag eine Luxation des Ellenbogens mit einer knöchernen Beteiligung des Coronoids (Gelenkanteil der Elle) vor. Die Patientin stand trotz auswärtiger Einkugelung des Gelenkes immer noch in einer schlechten Gelenkstellung, so dass die operative Versorgung dringlich erforderlich war.

Die operative Versorgung erfolgte über die offene Rekonstruktion der Coronoidtrümmerfraktur mit einer speziellen Abstützplatte und der Naht der innen- und außenseitigen Bänder des Ellenbogens mit Titanankern.

Zusätzlich kann zur Sicherung eines sehr instabilen Ellenbogens die Anlage eines speziellen Bewegungsfixateurs notwendig sein. Das äußere stabilisierende Gestänge mit eingebautem Rotationszentrum über der Achse des Ellenbogendrehzentrums ermöglicht eine sofortige Mobilisation des Gelenkes durch den Patienten und verhindert dadurch drohende Bewegungseinschränkungen und sichert die Rekonstruktion der Bänder und des Knochens.

Der Bewegungsfixateur, sowie die Wunden werden vom Patienten und vom Arzt gepflegt. Die Entfernung des Fixateurs erfolgt in der Regel nach 6 Wochen und kann ambulant ohne Narkose durchgeführt werden.