Handchirurgie in Markgröningen

Erste Zeichen der Erkrankung können Einziehungen der Haut sein. Später bilden sich überwiegend längs verlaufende, derb tastbare Stränge aus. Diese Stränge bestehen aus einer narbenartigen Veränderung der Faszie (bindegewebige Hülle Muskeln oder Muskelgruppen) in der Hohlhand. Diese Faszie findet sich zwischen den Beugesehnen und der Haut. Die Kontraktur betrifft also nicht die Beugesehnen selbst. Die Veränderungen sind schmerzfrei. Mit Fortschreiten der Krankheit verursacht die Schrumpfung der Stränge eine typische Fingerkrümmung. Meistens ist anfänglich das Fingergrundgelenk nicht mehr voll streckbar, später auch das Mittelgelenk. Klein- und Ringfinger sind von der Fingerverkrümmung am häufigsten, Daumen und Zeigefinger eher selten betroffen. Die Erkrankung schreitet gewöhnlich langsam voran. Perioden von Stillstand und schnellerem Wachstum können sich abwechseln. Bei starker Ausprägung der Erkrankung kann die Greiffunktion der Hand erheblich gestört sein. Mit den gekrümmten Fingern bleibt man häufig „hängen“, das Anziehen von Handschuhen o.ä. wird schwierig. Die in der Hand verkrümmten Finger stören insbesondere beim Greifen von größeren Objekten, wie z. B. beim Händeschütteln. Auch der ästhetische Aspekt spielt eine Rolle. Schmerzen sind selten. Sie werden nicht durch die Knoten und Stränge selbst, sondern durch mechanische Belastung oder die Gelenkeinsteifung im fortgeschrittenen Stadium verursacht. Einmal vorhandene Knoten und Stränge mit Fingereinkrümmung bilden sich nicht mehr zurück. In extremen Fällen, ohne Behandlung, kann es zu derartig massiven Fingerkrümmungen kommen, dass sich die Finger nicht mehr aus der Hohlhand lösen lassen, völlig unbrauchbar werden und ein Hygieneproblem darstellen.

Auslösende Ursachen der Dupuytren’schen Kontraktur sind nach wie vor Gegenstand der Forschung. Heute ist bekannt, dass die Veranlagung, an der Dupuytren`schen Kontraktur zu erkranken, vererbt wird. Männer sind statisch gesehen häufiger betroffen als Frauen, allerdings ist der Verlauf der Erkrankung bei Frauen schwieriger. Oft leiden männliche Verwandte ebenfalls an der Erkrankung. Ein statistischer Zusammenhang mit Lebererkrankungen, Zuckerkrankheit und der Alkoholkrankheit besteht, ein ursächlicher Zusammenhang ist aber nicht bewiesen und gilt als unwahrscheinlich. Die Abstinenz vom Alkoholkonsum hält das Fortschreiten der Erkrankung nicht auf. Das Auftreten eines Dupuytrenknotens gemeinsam mit oder kurz nach einer Verletzung kommt immer wieder vor, ist jedoch als auslösender Faktor der Erkrankung bei genetischer Veranlagung anzusehen. Entsprechend werden Dupuytren’sche Kontrakturen von den Versicherungen nicht als Unfallfolge anerkannt.

Die gängige Behandlung ist – derzeit - die operative Entfernung der derben Knoten und Stränge in der Hohlhand und an den Fingern. Die Operation bedarf der wohlüberlegten Planung eines erfahrenen Operateurs - sowohl im Hinblick auf den Operationszeitpunkt, als auch die Operationstaktik. Nach der Operation ist oft eine komplexe Nachbehandlung über einen längeren Zeitraum erforderlich, um Komplikationen und das schnelle Wiederauftreten  zu vermeiden.
Knoten und Stränge sind in aller Regel nicht schmerzhaft. Sie allein stellen deshalb noch keine Operationsindikation dar. Wie bereits oben erwähnt, kann die Krankheit nur sehr gering ausgeprägt sein, sehr langsam fortschreiten oder sogar zum Stillstand kommen. Ist die Beugekontraktur der Finger (Fingereinkrümmung) noch gering ausgeprägt, sollte man mit einer Operation eher noch zurückhaltend sein, denn bei zu früh durchgeführter Operation ist das Risiko des Wiederauftretens der Erkrankung sehr hoch. Haben sich allerdings behindernde Kontrakturen ausgebildet oder schreitet die Krankheit rasch voran, ist die Operation angezeigt. Die Operation wird meist in Plexusanästhesie (Form der Lokalanästhesie) selten unter Vollnarkose durchgeführt und kann, je nach Ausmaß des Befundes, ambulant oder stationär erfolgen.

Ziel der Operation ist die möglichst vollständige Entfernung des Kontrakturgewebes, so dass anschließend die Finger wieder voll zu strecken sind. Der Eingriff sollte unter Verwendung einer Vergrößerungshilfe (Lupenbrille) vorgenommen werden, um Blutgefäße und Nerven möglichst schonend zu befreien, welche häufig mit dem befallenen Bindegewebe verwachsen sind. In fortgeschrittenen Stadien ist fast immer die zusätzliche Lösung eingesteifter Gelenke erforderlich. Durch die lang bestehende Gelenksteife in Krümmung kommt es zu einer Verkürzung der Nerven und Gefäße in den Fingern. Werden nun nach der Entfernung der Stränge die Finger wieder gestreckt, kann es zum einen durch den mechanischen Zug, zum anderen durch die häufig schwierige chirurgische Befreiung, zu einer Funktionseinbuße von Nerven und Gefäßen kommen. Dies kann zu Gefühlstörungen oder Durchblutungsstörungen führen. Auch deshalb und unter dem Bewusstsein des möglichen Wiederauftretens dieser Stränge sollte der Operationszeitpunkt richtig gewählt werden. Der Verschluss der Operationswunden erfolgt meist mit lockerer Naht und durch die Hautverschiebetechniken der Plastischen Chirurgie. Selten ist eine Hautverpflanzung notwendig. Stellenweise kann die Wunde bewusst offen bleiben, z. B. in der Hohlhand. Hier wird dann ganz bewusst die langsame sekundäre Wundheilung angestrebt. In diesen Fällen ist es keine Seltenheit, dass die Wundheilung mehr als eine Woche in Anspruch nimmt. Gelegentlich müssen kleinere Wundrandnekrosen und Krusten abtragen werden. Salbenverbände und Handbäder sind dabei hilfreich. Liegt ein Rückfall einer Dupuytrenschen Erkrankung vor, so bedarf es oft spezieller Techniken. Durchaus ist dann auch einmal die Versteifung eines Fingermittelgelenkes zu diskutieren.

Direkt nach der Operation wird ein gut gepolsterter Kompressionsverband angelegt. Der Verband wird erstmals nach zwei Tagen gewechselt. Noch in der Klinik beginnt die krankengymnastische Nachbehandlung. Sofern erforderlich wird der Patient mit einer individuell angefertigten, bequemen, leichten und abnehmbaren Thermoplastschiene versorgt. Die Hautnaht wird nach 10-14 Tagen entfernt. Begleitend kommen abschwellende Maßnahmen für die Hand zur Anwendung. Prognostisch lässt sich sagen, dass der Verlauf der Krankheit umso ungünstiger ist, je früher die Symptome und je gehäufter sie in einer Familie auftreten. In jedem Falle ist die Intensität und Qualität der Nachbehandlung grundwichtig für ein gutes Operationsergebnis und um einer erneuten Kontraktur im Rahmen der Narbenbildung entgegenzuwirken.

Besteht nun aufgrund der typischen Beschwerden des Patienten und der klinischen Untersuchung der Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom, wird der Patienten meist zum Nervenarzt überwiesen. Dieser versucht durch eine elektrophysiologische Untersuchung die Schädigung der Nerven im Karpalkanal nachzuweisen. In Abhängigkeit vom Ausprägungsgrad des Karpaltunnelsyndroms kommen therapeutisch unterschiedliche Maßnahmen zur Anwendung. Die konservativen Therapiemaßnahmen stehen zunächst im Vordergrund. Die nächtliche Ruhigstellung auf einer Lagerungsschiene (Abb. 2) verhindert eine Beugung des Handgelenkes und somit die zusätzliche Druckerhöhung im Karpalkanal. Zusätzlich werden häufig abschwellende Medikamente (NSRA) eingesetzt. Eine Kortisoninjektion in den Karpalkanal kann die reaktive Verdickung des Sehnengleitgewebes zum Rückgang bringen. In ausgeprägten Fällen wird die Operation empfohlen. Sie besteht in der vollständigen Spaltung des Karpaldaches, des Retinaculum flexorum. Dies wird meist offen, d.h. über einen ca. 2 cm langen Schnitt in der Hohlhand durchgeführt werden. Hierdurch kann der Nerv direkt eingesehen und mikrochirugisch von Kompressionen befreit werden. Auch können über diesen offenen Zugang die eventuell verdickten Sehnenscheiden ausgedünnt werden. Alternativ ist dieser Eingriff auch endoskopisch, d.h. durch ein oder zwei kleine Schnitte, möglich. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass sich bei der Untersuchung des Patienten keine Verdickung des Sehnengleitgewebes findet und dass sich noch keine Verschmächtigung der Daumenballenmuskulatur entwickelt hat. Der Eingriff wird in der Regel ambulant durchgeführt, soweit keine Begleiterkrankungen vorliegen, und unter örtlicher Betäubung. Nur gelegentlich besteht die Indikation zur Vollnarkose. Im Anschluss an die Operation wird für einige Tage eine Handgelenksschiene angelegt (Abb. 2). Schon bald werden die Patienten aufgefordert, die Finger voll zu bewegen, um ein Verkleben der Sehnen zu verhindern. Die weitere Behandlung kann durch den überweisenden Facharzt oder Hausarzt übernommen werden, welcher bei unauffälligem Heilungsverlauf nach 10 Tagen die Schiene und die Hautfäden entfernt.

Die Operation des Karpaltunnelsyndroms ist zumeist komplikationsloser Eingriff. Sofort bleibt das störende nächtliche Erwachen aus. Häufig berichten die Patienten bereits am Tage nach der Operation über einen Rückgang des Taubheitsgefühls. Die Kraftzunahme ist allenfalls nach mehreren Monaten zu erwarten. Diese guten prognostischen Aussichten sind jedoch von der schwere und Dauer des Kompressionssyndroms und folglich vom Grad des Nervenschadens abhängig. Ob nach der Druckentlastung eine Regeneration der Nervenfasern erfolgt, lässt sich nach dem heutigen Kenntnisstand der Medizin nicht voraussehen oder beeinflussen und liegt somit nicht in der Hand des Chirurgen.

Besonders wichtig ist das Daumensattelgelenk beim Abspreizen des Daumens und beim Gegenüberstellen des Daumens zur Hohlhand, um eine Greiffunktion durchzuführen. Beim festen Grobgriff des Daumens gegen den Zeigefinger entstehen aufgrund der Hebelwirkungen im Sattelgelenk 10-15 Mal höhere Kräfte als im Bereich der Daumenkuppe selbst. Daher treten bei der Rhizarthrose Schmerzen insbesondere bei Belastung auf. Diese Belastungen sind z. B. das Öffnen eines Schraubverschlusses (Einmachglas, Flasche, Tankdeckel), kräftiges Zupacken mit der ganzen Hand, um Gegenstände anzuheben, oder Gegenstände zu stabilisieren, wie z. B. beim Tennisspielen. Aber auch beim festen Spitzgriff, also beim festen Drücken der Daumenkuppe gegen die Zeigefingerkuppe (z. B. beim Schlüsseldrehen oder Schreiben) entstehen Schmerzen. Durch die entstehenden Schmerzen fallen die Gegenstände aus der als kraftlos empfundenen Hand. Durch den verminderten Einsatz der betroffenen Hand kommt es im Verlauf dann zu einem Rückgang der Daumenmuskulatur. Im Gelenk selbst entsteht ein Reizzustand, der neben den Schmerzen auch einen Gelenkerguss und wie bei allen Arthrosen eine überschießende Knochenneubildung rund um das Gelenk hervorruft. Sinn dieses Knochenwachstums ist wohl der Versuch des Körpers, dieses Gelenk zu stabilisieren, um damit den Reizzustand zu beenden. Diese Reaktionen bewirken die Auftreibung und Verformung im Bereich des Sattelgelenks, die auch äußerlich zu beobachten sind. Das Gelenk erscheint verdickt und unförmig. Es kommt im weiteren Verlauf zu einer Fehlstellung des 1. Mittelhandknochens, der über dem Sattelgelenkgelenk in Richtung Daumen liegt. Dieser Knochen wird zunehmend zum 2. Mittelhandknochen „hingezogen“. Der Daumen selbst gerät aber in eine Überstreckstellung. Dadurch entsteht das Bild der verschmälerten Mittelhand mit schmächtigem Daumenballen, einhergehend mit einem z-förmig abgespreizten Daumen. Das Endstadium ist ein steifes Sattelgelenk mit weitgehendem Verlust der Funktion.

Typische klinische Symptome sind Schmerzen und Kraftverlust, aber auch Schwellung und Überwärmung können im Bereich des Daumensattelgelenkes vorhanden sein. Bei der Bewegungsprüfung kommt es zu einem typischen mörserartigen Reiben im Sattelgelenk. Zur apparativen Diagnostik ist meist eine konventionelle Röntgenaufnahme des Daumensattelgelenkes ausreichend. 
Konservativ, d.h. nicht operativ, können die Beschwerden der Rhizarthrose insbesondere im Anfangsstadium mit Schmerzmitteln bekämpft werden. In Frage kommen auch Injektionen von Cortisonpräparaten in das Daumensattelgelenk, was jedoch in den meisten Fällen zu einer nur kurzfristigen Linderung der Beschwerden führt. Weiterhin kann besonders bei entzündlichen Veränderungen die Radiosynoviorthese eine sinnvolle Maßnahme sein. Synoviorthese ist hergeleitet von den griechischen Wörtern ,,Synovia" (Schleimhaut) und ,,Orthese« (Wiederherstellung). Durch die lnjektion eines geeigneten Radionuklids in das Gelenk wird die entzündliche Gelenkinnenhaut (Synovialis) bestrahlt und die oberflächliche Schichten zerstört, ohne das Knorpelgewebe zu schädigen. Diese Behandlung wird durch den Radiologen durchgeführt.

Das Ziel der Operation ist es, die Schmerzhaftigkeit des Gelenks auszuschalten, und hierbei die Funktion zu erhalten. Dies lässt sich durch Entfernen der aufeinander reibenden und dadurch schmerzhaften Gelenkflächen erreichen.
Der Operationszeitpunkt richtet sich nach den Beschwerden des Patienten und ist in der Regel zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung möglich. Das Ausmaß der Zerstörung des Gelenks ist nicht der führende Faktor für die Entscheidung zur Operation, da schmerzhafte Rhizarthrosen ohne ausgeprägte radiologische Veränderungen solchen mit deutlichen Arthrosezeichen jedoch ohne Beschwerden gegenüberstehen. Erstere wird man zügig operieren, letztere nicht unbedingt. Bei deutlichen Instabilitäten ist auch ohne Arthrosezeichen die Stabilisierung zu empfehlen. Prothesen am Daumensattelgelenk haben sich auf Grund der hohen Beanspruchung in diesem Gelenk langfristig noch nicht nachweisbar bewährt. Die Standardtherapie und  bevorzugte Operation ist somit die Totalentfernung der Gelenkflächen. Erreicht wird dies, indem ein kleiner Handwurzelknochen, der eine Fläche des Gelenks bildet, entfernt wird. Er heißt „großes Vieleckbein oder „Trapezium“ und liegt unterhalb des 1. Mittelhandknochens in Richtung Unterarm. Dabei wird das Gesamtgefüge nicht beeinträchtigt, da die Handwurzel und auch der 1.Mittelhandknochen selbst durch viele Bänder stabilisiert werden. Diese Bandaufhängungen können operativ unterstützt werden, indem eine „neue“ und stabile Bandaufhängung mittels Sehnengewebe konstruiert wird. Hierbei wird mit einem körpereigenen Sehnenstreifen, der für den Patienten problemlos entbehrlich ist, der 1. Mittelhandknochen am 2. Mittelhandknochen so fixiert, dass der Knochen in der bestmöglichen Position stehen bleibt. Zusätzlich zu dieser Sehnenaufhängung kann auch die Gelenkkapsel mit einer ortständigen Sehne vernäht werden. Der durch die Entfernung des Knochens entstandene Defekt wird mit diesen Sehnenanteilen unterfüttert. Zusätzlich füllt sich dieser mit Narbengewebe auf, das gemeinsam mit der Sehne eine Pufferfunktion übernimmt. Bei der reinen Stabilisierung des Gelenkes vor dem Entstehen einer Arthrose wird die Rekonstruktion der Bänder zwischen dem 1. und 2. Mittelhandknochen grundsätzlich durch die gleichen Methoden wie oben beschrieben bewerkstelligt. Als eine echte Alternative zur Entfernung der Gelenkflächen steht die Denervation des Gelenkes zur Verfügung. Bei dieser Operation werden isoliert die schmerzleitenden Nervenfasern, welche aus dem Gelenk kommen, durchtrennt. Der Patient verspürt somit weniger oder gar keine Schmerzen mehr. In 75 –80% der Patienten wird von einer signifikanten oder vollständigen Beschwerdereduktion berichtet. Außerdem bleibt bei dieser Methode die Möglichkeit der Entfernung des Trapeziums, zu einem späteren Zeitpunkt, unbeeinflusst.

Die Diagnosestellung, Besprechung und Planung der Operation erfolgt ambulant in der Sprechstunde. Der Eingriff erfolgt am Tag der stationären Aufnahme, da auf diese Weise der unmittelbar postoperative Verlauf beobachtet und eine entsprechende Schmerztherapie eingeleitet werden kann. Der stationäre Aufenthalt beträgt 2-3 Tage. Direkt nach der Operation wird ein kurzer Unterarmgips mit Einschluss des Daumens, aber unter Freilassung aller Finger angelegt. Daran anschließend verordnen wir für weitere 4 Wochen eine kurze Kunststoffhülse, die den Daumen stabilisiert. Die meisten Alltagstätigkeiten können mit dieser Hülse verrichtet werden. 10 Tage nach der Operation können die Fäden entfernt werden. Operationen am Daumensattelgelenk bei Rhizarthrose werden normalerweise in Plexusanästhesie (örtlich betäubt) durchgeführt. Der Eingriff erfolgt nahezu ausnahmslos unter stationären Bedingungen, um mögliche Schwellungen, Blutungen oder Schmerzen besser erkennen und beherrschen zu können.

Jede Operation kann Komplikationen verursachen. Bitte lesen Sie hier den Abschnitt zu den grundsätzlichen Operationskomplikationen nach. Die speziellen Komplikationen für diese Operation sind zum einen die Verletzung des sensiblen Hautnervenastes des N. radialis anzuführen. Dieser Nervenast läuft durch das Operationsgebiet und kann, falls er gedehnt wird, Gefühlsstörungen auf der dem Daumennagel zugewandten Seite des Daumenstrahls hervorrufen. Sollte der Nerv nachhaltig geschädigt worden sein, so tritt Taubheit in diesem Gebiet auf, welche jedoch nicht den Tastbereich des Daumens betrifft. Der eventuell anhaltende Kraftverlust im Vergleich zur gesunden Hand wurde bereits angesprochen. Handelt es sich um eine Arthrose bei Patienten, welche mit der Hand schwere Arbeit verrichten, so kann die Versteifung des Gelenks erwogen werden. Da hierbei eine erhebliche Einschränkung der Beweglichkeit eintritt und zusätzlich über zahlreiche Fehlschläge der Knochenheilung berichtet wird, wenden wir dieses Verfahren äußerst selten an.

Untersuchungen haben gezeigt, dass durch die Entfernung der Gelenkflächen folgende positive Effekte zu erwarten sind:

• Schmerzfreiheit (80%)
• Verbesserung der Kraft und Stabilität (60%)
• Gleichbleibende oder verbesserte Beweglichkeit wie vor der Operation

In hartnäckigen seltenen Fällen bilden sich die Schmerzen nur langsam zurück. Dies kann dann bis zu 6-8 Monate andauern, da sich Muskelverspannungen und entzündliche Begleitreaktionen nur langsam zurückbilden und auch ein „Schmerzgedächtnis“ besteht. Zumeist verbessert sich die Kraft, da der Rückgang der Beschwerden den vermehrten Einsatz der Hand wieder erlaubt, während die Beweglichkeit unverändert bleibt. Jedoch wird häufig die normale Kraftentwicklung der gesunden Hand nicht wieder erreicht. Dies kann zu Problemen beim Sport oder bei schwerer Arbeit führen. Untersuchungen ergaben bei 70 % der Patienten gute bis sehr gute Operationsergebnisse.

Das SWR Fernsehen hat am 12. Dezember 2022 einen interessanten Beitrag über die Rhizarthrose veröffentlicht. Unter anderem wurde dabei in unserer RKH Orthopädischen Klinik Markgröningen gefilmt.

Den Beitrag finden Sie hier.